Печень и беременность

Заявленная тема - необъятна, ведь перечень всех существующих заболеваний печени пополняется состояниями, типичными именно для периода беременности.

Более того, помимо решения привычных задач диагностики и терапии, клиницист должен вновь и вновь отвечать на весьма чувствительные вопросы:

1) Для кого в первую очередь опасно наблюдаемое состояние?

• для матери
• для матери и ребёнка
• только для ребёнка

2) Совместимо ли оно с сохранением беременности или мы должны прервать её/прибегнуть к незамедлительному родоразрешению?

3) Если наблюдение допустимо, то должны ли мы планировать родоразрешение раньше стандартного срока в целях предупреждения возможных осложнений?

В этом тексте речь пойдёт именно о состояниях, ассоциированных с беременностью, и предисловие вот к чему:

Что бывает?

Общая распространённость ассоциированных с беременностью состояний, вовлекающих печень, составляет 3%.

• 1-3% - hyperemesis gravidarum - в первые 16 недель
• 0.7% - внутрипечёночный холестаз беременных (ICP) - чаще III триместр
• 4.6% - преэклампсия - после 20-й недели
• 0.5-0.9% - HELLP-синдром (но в 80% случаев рассматривается как тяжёлая форма преэклампсии, и в рамках преэклампсии 10-20%) - II-III - триместр
• 0.01-0.02% - острая жировая дистрофия печени - - чаще III триместр

Внутрипечёночный холестаз беременных (Intrahepatic cholestasis of pregnancy - ICP)

Состояние, которое (если диагноз не вызывает сомнений) не представляет никакой опасности для матери, но угрожает ребёнку (среди возможных осложнений: мертворождение, преждевременные роды, мекониально-окрашенные околоплодные воды).

Основные критерии диагноза

• зуд нормальной кожи, возникший в период беременности
• повышение активности АЛТ (чаще - до 5 норм)
• повышение сывороточного уровня желчных кислот
• нормализация всего вышеперечисленного в течение 3 месяцев после родов!

Риск неблагоприятных исходов нарастает пропорционально сывороточной концентрации желчных кислот, что ярко демонстрирует исследование, опубликованное в журнале Lancet.

Поэтому сывороточный уровень желчных кислот, в первую и главную очередь, является ориентиром для запланированного родоразрешения на более ранних сроках.

А как же УДХК?

• УДХК рассматривается, в первую очередь, как препарат для купирования кожного зуда (с не слишком выраженным клиническим эффектом)
• при исходном и наблюдаемом сывороточном уровне ЖК <40 мкмоль/л УДХК не влияет на исходы
• при сывороточном уровне ЖК > 40 мкмоль/л вероятность преждевременных родов снижается - НО! не исключает. А перечень осложнений не ограничивается преждевременными родами. Исследования, которые оценивали всю совокупность возможных осложнений, не обнаружили существенного влияния УДХК на исходы.
• УДХК сохраняет свою позицию в клинических рекомендациях, однако существенного влияния на принятие решений факт её применения оказывать не должен

Так что же делать?

1) Осуществлять мониторинг.

До 32-й недели - каждые 2 недели, а затем - каждую неделю.

ICP ассоциирован с большей вероятностью первичных холестатических заболеваний печени и HCV - инфекцией.

Безусловно, у пациентки с впервые выявленным повышением активности трансаминаз, должны быть исследованы: вирусные маркеры и антитела, типичные для АИГ, для исключения механических причин рекомендовано ультразвуковое исследование. А если в ходе наблюдения возникают признаки нарушения синтетической функции печени - диагноз необходимо срочно пересмотреть:

2) Помогать пациентке справиться с кожным зудом

Допустимо применение УДХК, холестирамина, рифампицина, габапентина. Подробно о кожном зуде можно почитать в публикации от Кирилла Нежданова.

Угрожают жизни матери:

There is a large clinical overlap between: преэкламсия и HELLP, AFLP, как причина повышения активности трансаминаз.

• HELLP принято рассматривать как тяжёлую форму преэклампсии, хотя в редких случаях её критериев не обнаруживается
• У HELLP и AFLP есть общая патогенетическая детерминанта: дефицит фермента 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы плода (наследственное заболевание из группы дефектов митохондриального β-окисления жирных кислот)

Каждое из перечисленных состояний потенциально может стать причиной острой печёночной и полиорганной недостаточности, тяжёлых кровотечений (в том числе и в послеродовом периоде) - соответственно, требует стационарного наблюдения при наличии отделения интенсивной терапии. Кроме того, может потребоваться коммуникация с центром трансплантации и постановка пациентки в экстренный лист ожидания ОТП.

Факторы риска, средний срок манифестации и наиболее распространённые осложнения перечислены в таблице:

В каждом случае диагноз устанавливается на основании совокупности критериев.

Преэклампсия

• САД ≥ 140 мм рт.ст. И/ИЛИ ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
• и ≥ 1 из нижеперечисленных состояний после 20-й недели

• →протеинурия ≥ 0.3 г/сут
• →неврологические осложнения
• →отёк лёгких
• →ОПП (креатинин > 90 мкмоль/л)
• →гематологические осложнения (PLT < 150 000/л)
• →вовлечение печени (АЛТ > 40 ед/л) - (в тяжёлых случаях - HELLP)

HELLP

(H - гемолиз, EL - повышение печёночных показателей, LP - снижение количества тромбоцитов)

Существует несколько классификаций, приведём одну из них:

Классификация Mississippi:

• Класс 1 – PLT ≤50,000 
  • →ЛДГ>600 Ед/л
  • →АСТ или АЛТ ≥70 Ед/л
• Класс 2 – PLT >50,000 но ≤100,000 , ЛДГ>600 Ед/л, АСТ или АЛТ ≥70 Ед/л
• Класс 3 – PLT >100,000 но ≤150,000 , ЛДГ>600 Ед/л, АСТ или АЛТ ≥40 Ед/л

Acute Fatty Liver Pragnancy

Swansea criteria (6 и более):

• Рвота
• Боль в животе
• Полидипсия - полиурия
• Энцефалопатия
• Билирубин > 14  мкмоль/л
• Гипогликемия < 4 ммоль/л 
• Мочевая кислота > 340 ммоль/л
• Лейкоцитоз (>11)
• АЛТ или АСТ  > 42  Ед/л
• Мочевина >27.5 mg/dl (>47 μmol/L)
• Креатинин >150 ммоль/л
• Коагулопатия (ПВ >14 с, АЧТВ >34с )
• Микровезикулярный стеатоз при биопсии

Как становится понятно, исходя из критериев, существует формальная разница между нозологическими единицами: AFLP предполагает стремительное течение и манифестирует как острая печёночная недостаточность, для преэклампсии и HELLP же признаки печёночной недостаточность считаются «поздним» осложнением. Это определяет подходы к родоразрешению: при ACLF - безусловно, незамедлительное. В случае преэклампсии и HELLP, при невыраженных изменениях и на ранних сроках - допустима выжидательная тактика под пристальным наблюдением.

Если обратиться к клиническим рекомендациям МЗ РФ , то они говорят о невозможности выжидательной тактики в случае подтверждённой преэклампсии, если АЛТ > 500 ед/л.

Беременность не уберегает от всех других причин острой печёночной недостаточности, о них в любом случает следует помнить, вспомнить и почитать можно : EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure

Hyperemesis gravidarum

Тяжёлая тошнота и рвота беременных, встречающаяся у 1-3% беременных до 16-й недели. Может выявляться повышение активности трансаминаз до 5 N, которое исчезает после прекращения рвоты. Если АЛТ > 5 норм - стоит подумать о самостоятельном заболевании печени

Таким образом

При впервые возникшем повышении активности трансаминаз в период беременности (в общем и целом):

• тщательный сбор анамнеза, в т.ч. лекарственного (БАДы?))) - не теряет актуальности
• в любом случае рекомендовано исключение вирусных инфекций (HBV, HCV, HAV, HEV) и серологическая диагностика аутоиммунного гепатита

(о вирусных инфекциях в период беременности у нас есть пост)

• помимо АЛТ и АСТ стоит исследовать все показатели, относящиеся к liver function test : ГГТ, ЩФ, билирубин общий и прямой, альбумин, глюкоза, МНО, ПВ 
• дополнительные показатели для анализа критериев (и не только): ОАК, ЛДГ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, желчные кислоты*

Основной документ, использованный при написании текста:

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy

Наталья Трофимовская, специально для GC 💛