Clostridium difficile (или — грам(+) анаэробная палочка - впервые идентифицирована в 1935 году.
FUNFACT: Штамм назвали Bacillus difficilis из-за трудностей, возникших при его выделении и культивировании.
Позже были выделены основные факторы патогенности - токсины А и B, а ассоциация с заболеванием у предрасположенных лиц и термин CDAD ( Cl. difficile-associated diarrhea) возникли только в 1970-х годах. На сегодняшний день выделен также третий - бинарный токсин CDT (C. Difficile Transferase) отдельных риботипов (027 и 078).
Особенности патогенеза
Колонизация Cl. difficile или "бессимптомное носительство" распространено в популяции, определяется как лабораторное обнаружение токсинов или самого возбудителя при отсутствии клинических проявлений (чаще всего подразумевается диарея).
Обозначим сразу: бактерия обладает высокой способностью к колонизации, активно реализует её в ЖКТ как человека, так и животных, её споры повсеместно распространены в окружающей среде, выживают в аэробной среде годами, могут быть выделены из продуктов питания.
Развитие клинических проявлений, таким образом, в бОльшей степени ассоциировано со снижением способности внутренних защитных барьеров носителя (иммунный ответ, состав микробиоты) сдерживать распространение Cl. Difficile и токсическое воздействие на энтероциты.
Факторы риска логичны:
- возраст, хронические заболевания тяжёлого течения, иммуносупрессия/иммунодефицит;
- применение АБ широкого спектра и длительные курсы ИПП (второй пункт нуждается в дополнительных данных);
- частые/продолжительные госпитализации, пребывание в ЛПУ.
В какой момент колонизация становится инфекцией/Cl. difficile-ассоциированной болезнью - тема целого ряда исследований.
А если сформулировать иначе: Может ли сам факт колонизации влиять на прогноз основного заболевания и вероятность осложнений в отдельных группах пациентов?
Влияние на течение и прогноз. Проводить ли скрининг среди (формально) бессимптомных пациентов?
В одной из российских публикаций на тему, куда включались пациенты с декомпенсированным ЦП, отмечено: "Только у 2 (4,3%) пациентов, у которых была диагностирована инфекция Cl. difficile... отмечались клинические проявления в виде диареи и дискомфорта в животе, у остальных пациентов клиническая картина укладывалась в характерную для декомпенсации состояния".
Таким образом, авторы в своих выводах фактически расставили знаки "=":
Обнаружение токсинов А и/или В = колонизация Cl. difficile = инфекция Cl. difficile у пациентов с ЦП
Отсутствие диареи у пациентов с ЦП и выявленными токсинами, которым придаётся клиническое значение, встречается в литературе нередко, в частности, в одной из наиболее цитируемых статей по теме (Jasmohan S Bajaj).
Тут же вспомним, что лихорадка - ещё один НЕнадёжный критерий у пациентов с ЦП и CAID (Cirrhosis-Аssociated Immune Dysfunction). О вторичном иммунодефиците и других особенностях мы уже писали здесь.
Отдельные авторы даже посчитали деньги, и сделали вывод, что скрининг всех пациентов с ЦП в момент госпитализации вне зависимости от наличия диареи - не только улучшает исходы, но и экономически выгоден.
В любом случае, речь о группе особенно высокого риска бактериальных осложнений, каждое из которых повышает риск смерти пациента с ЦП в 4 раза.
Инфекция Cl. Difficile встречается в этой когорте в 7 раз чаще. ЦП также ассоциирован с рецидивами инфекции (44.4% vs 14.8%).
Наряду с пневмонией и СБП, CDI является одной из ведущих инфекционных причин внутрибольничной смертности этих пациентов (19.6%/ 18.6%/ 17.4%).
ПОЭТОМУ:
Модифицируемые факторы риска и своевременный контроль
1) Частые госпитализации
Скажем обтекаемо - не всегда у пациентов с ЦП есть возможность получения адекватной медицинской помощи амбулаторно, даже если повод для обращения вполне соответствует первичному звену системы. Однако, если есть возможность избежать пребывания в стационаре - лучше избежать.
2) Использование антибактериальных препаратов.
Снова апеллируем к нашим публикациям о лихорадке и антибиотикорезистентности, вспоминая, что АБ необходимы далеко не всегда, а если и необходимы, то должны назначаться в соответствии с регламентом.
А что, если АБ назначены по показаниям и надолго, например, норфлоксацин для профилактики СБП - "нужны дополнительные данные", но в публикации Gastroenterology 2018г более высокого риска CDI при применении норфлоксацина не отмечено. То же касается и применения рифаксимина.
3) Применение ИПП
Намного чаще регистрировалось при выявлении CDI (74% vs 31%).
Большая тема для отдельной публикации. Избыточное применение ИПП в принципе ассоциировано с инфекционными осложнениями, в т.ч. с СБП. Не говоря уже о том, что доза ИПП должна титроваться в зависимости от количества баллов по Child–Turcotte–Pugh, а некоторые препараты и вовсе не рекомендованы пациентам Child-Pugh (C) - напишем :)
Вывод один - наличие чётких показаний.
ps. если вдруг что-то пошло не так в клиническом течении - а может клостридии?...
