Стадия фиброза - важный прогностический фактор для любого хронического заболевания печени. «Золотой стандарт» определения – биопсия печени – инвазивный и не всегда доступный метод, которому потребовались альтернативы.
Эластичность поверхностных структур можно измерить с помощью «ручной» компрессии, но для оценки органов брюшной полости необходим способ, который позволит распространить импульс достаточно «глубоко».
На сегодняшний день доступны методики, измеряющие скорость поперечных волн, которые распространяются перпендикулярно оси приложенной силы (тому самому импульсу), и скорость эта зависит от «плотности» ткани.
«Сила» может быть механической и ультразвуковой.
VCTE или просто TE - Транзиентная эластография.
Аппарат FibroScan первым появился в клинической практике в 2003 году. Система включает механический, толчковый генератор волны и УЗ-сенсор, регистрирующий её скорость. Область измерения = 1х4 см, что в 100 превосходит объём, оцениваемый при биопсии.
SWE - эластография сдвиговой волны и её типы:
точечная - ARFI (pSWE) и двумерная 2D-SWE (sSWE) эластография, стали постепенно внедряться с 2009 года, программное обеспечение устанавливается на аппараты для проведения УЗИ.
ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse, она же point Shear Wave Elastography, pSWE)
Сдвиговая волна создаётся с помощью сфокусированного ультразвукового импульса, оценивается жесткость локального участка ткани на определенной глубине. Область измерения = 0.5х1см
2D-SWE (Two Dimensional Shear Wave Elastography, или supersonic Shear Wave Elastography, sSWE, как назвала её компания Supersonic Imagine) - даёт возможность сгенерировать сразу несколько ультразвуковых импульсов на различной глубине и сформировать фронт сдвиговых волн. Область измерения = 1х4 см.
Так что, можем использовать любой из доступных методов?
Может быть просто использовать методы SWE, УЗИ и эластометрия одновременно, на одном аппарате - очень удобно.
Not sure (пока что).
Какие аспекты важно учитывать?
1: Универсальность.
Так как одна из основных целей проведения эластографии - оценка динамики, мы стремимся свести к минимуму влияние «человеческого фактора», при чём как со стороны оператора, так и со стороны пациента.
Толщина ПЖК, ширина межрёберных промежутков, анатомические особенности расположения органа, другие структуры, попадающие в зону измерения (например, сосуды) – всё может повлиять на результат.
Можно ли преодолеть:
→ FibroScan оснащён датчиками с различной генерируемой частотой (M, XL).
→ Проведение ARFI возможно в В-режиме – а значит, возможна лучшая навигация, оператор может «обходить» очаговые образования и сосуды.
→ 2D-SWE гипотетически (!) - оптимальный метод, ибо А) генерируется целый фронт волн и Б) возможно проведение в В-режиме с одновременной визуализацией эластичности (обозначается цветом от синего к красному).
Опции есть, но есть и пункт
2: Воспроизводимость.
И снова о возможности оценки динамики.
Что касается ARFI - чем более точечной/локальной является методика, тем более она оператор-зависима, зависима от опыта и навыка врача.
Но не это главное.
Во-первых, на сегодняшний день пороговые значения/cut-offs определены только для ТЕ.
- Update 2021 -
О роли ТЕ в мониторинге клинически значимой ПГ уже писали ранее.
Для SWE они тоже в целом определены.
НО!
Диагностировать стадию цирроза печени зачастую мы можем и не прибегая к эластометрии.
А «серая зона» - промежуточные значения - зона неопределённости и нашего пристального внимания, имеет в данном случае ещё более размытые характеристики.
Кроме того: Официальным аппаратом для проведения ТЕ является FibroScan компании Echosens. ПО для проведения SWE же устанавливается на разные аппараты, разных компаний, технические характеристики и калибровка которых также различается.
Новая аппаратура продолжает появляться на рынке, и после 2014 года она всё менее калибруется при сопоставлении с эталонным методом, из-за сокращения показаний для проведения биопсии печени.
Соответственно, результаты, полученные при SWE с применением техники от разных производителей, не могут быть сопоставимы.
Критична ли погрешность?
В целом, методики SWE демонстрируют хорошие результаты в КИ.
По данным исследований, вариабельность между производителями составляет в среднем 10%.
С высокой воспроизводимостью получено значение <5 кПа, которое однозначно указывает на отсутствие значимого фиброза, независимо от аппарата.
Вывод привычный: недостаточно данных/исследований.
В любом случае: при получении промежуточных/неубедительных показателей любым методом, стоит применять дополнительные методики и сохранять трезвость клинического мышления.
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ:
- Different techniques for ultrasound liver elastography
- Evaluation of Liver Fibrosis Using Shear Wave Elastography: An Overview
- Transient elastography in chronic liver disease: Beware of the cut-offs!
