МАЖБП. Факторы риска

Мы подготовили укороченный пересказ новых клинических рекомендаций EASL по метаболически-ассоциированной жировой болезни печени. Сначала - про факторы риска.

Является ли обнаружение стеатоза печени самым важным фактором риска прогноза пациента?

На этот вопрос Рекомендации отвечают, что нет, сам стеатоз – не самый важный фактор риска печеночного прогноза. Но, если уж его нашли, то надо разобраться в его причинах: как минимум пройтись по кардиометаболическим факторам риска (см ниже) и узнать характер употребления алкоголя (см калькулятор для расчета стандартных доз алкоголя).

Наличие МетАБП – плохой прогностических фактор. О других причинах стеатоза следует подумать при отсутствии классических факторов риска.

Вторая важная задача – скрининг на фиброз с помощью неинвазивных методов.

Статистика

• Общая распространенность МАЖБП в мире – выше 30%
• 10-30% пациентов со стеатозом перейдут в стеатогепатит или и продвинутое заболевание печени (если добавить к этому СД 2 типа – 42-65%);
• Частота смерти от цирроза и ГЦР у пациентов со стеатозом печени – 1,2 и 0,7/1000 человеко-лет, с МАСГ – 3 и 1,3/1000 ЧЛ, с фиброзом печени – 5,5 и 2,5/1000 ЧЛ, с циррозом 22,3 и 5,5/1000 ЧЛ;

Как видно из статистики, сам по себе стеатоз печени не является самым значимым фактором риска неблагоприятных исходов, связанных с заболеванием печени (госпитализации, смерть, рак), а вот наличие стеатогепатита и/или повышенных трансаминаз на протяжении длительного времени, а также фиброз печени – безусловно.

Какие факторы риска вносят больший вклад в прогноз пациентов с МАЖБП?

Короткий ответ – СД2 и ожирение.

Но, кроме этого, факторами риска развития фиброза и цирроза являются:

• мужчины после 50 лет;
• женщины в постменопаузе;
• люди с несколькими кардиометаболическими факторами.

Фиброз печени – самый главный предиктор смертности от заболевания печени и развития ГЦР

Ожирение и избыточная масса тела

• Набор более 5 кг веса, более высокая инсулинорезистентность и более выраженный стеатоз печени приводят к большему прогрессированию фиброза.
• Наличие избыточной массы тела или ожирения у пациентов с компенсированным циррозом увеличивает риски декомпенсации, независимо от функции печени, давления в воротной вене и этиологии цирроза.
• У пациентов с алкогольным циррозом и криптогенным циррозом ожирение увеличивает риски развития и смерти от ГЦР.

Сахарный диабет 2 типа

• Наличие и продолжительность СД2 - главный фактор риска прогрессирования фиброза и развития ГЦР у людей с МАЖБП;
• СД2 есть у каждого третьего пациента с МАЖБП на стадии F3-F4;
• Частота прогрессирования фиброза печени у пациентов с МАЖБП + СД2 выше, чем с МАЖБП без СД2 через 4 (24% vs. 20%), 8 (60% vs. 50%) и 12 (93% vs. 76%) лет;
• У пациентов с МАСГ и компенсированным циррозом, СД2 повышает вероятность летального исхода в 4 раза и риск неблагоприятных исходов, связанных с заболеванием печени (включая ГЦР), в 2 раза в течение 5 лет;
• Риски ГЦР у пациентов с МАСГ-циррозом через 47 месяцев выше в 4 раза. В одном большом Европейском популяционном исследовании пациентов с МАЖБП (с небольшой долей выраженного фиброза) риски ГЦР у пациентов с СД2 выше в 8 раз.
• Разные подтипы СД2 имеют разные риски прогрессирования МАЖБП: чем более выраженная инсулинорезистентность, тем выше риски. Удобный инструмент для определения подтипов СД 2.

Артериальная гипертензия и дислипидемия

• Риски прогрессирования МАЖБП до цирроза и ГЦР у пациентов с АГ и дислипидемией выше в 1,8 раза.

Вклад кардиометаболических факторов 

• Наличие одного из кардиометаболических факторов сопряжено с низким риском прогрессирования МАЖБП до цирроза или ГЦР, но добавление каждого последующего ФР прогрессивно ухудшает прогноз.

Синдром обструктивного апноэ и синдром поликистозных яичников

• Оба синдрома ассоциированы с МАЖБП. Есть несколько исследований связывающих СОАС и более выраженным фиброзом печени и только 1 исследование, описывающее такую связь у пациенток с СПКЯ. Имеющиеся на настоящий момент данные не позволяют зарегистрировать сильный вклад этих синдромов в риск прогрессирования МАЖБП и развитие ГЦР.

Менопауза

• В менопаузе в 2,4 раза выше шансы развития МАЖБП;
• У женщин после 50 выше шансы развития выраженного фиброза, несмотря на нормальный вес.

Курение

• Повышает риски ГЦР независимо от этиологии, в том числе и при МАЖБП. Риски у активных курильщиков – 1,55, у бывших курильщиков – 1,39.

Алкоголь

• Употребление алкоголя само по себе и в сочетании с другими метаболическими факторами риска повышает риски возникновения и прогрессирования заболевания печени
• Имеющееся представление о том, что умеренное потребление алкоголя может иметь протективный эффект – как минимум противоречивое утверждение и не поддерживается исследованиями с большой продолжительностью. Более того, употребление алкоголя даже в пределах условно разрешенных лимитов, ухудшает прогноз МАЖБП, особенно у лиц с неколькими кардиометаболическими факторами.
• У пациентов с МАЖБП-циррозом даже небольшое употребление алкоголя увеличивает риски декомпенсации и снижают выживаемость. Поэтому для лиц с выраженным фиброзом и циррозом - только тотальная абстиненция!