Регистры в трансплантологии. Часть 2

В первой части настоящего сообщения речь шла о событиях и процессах определивших появление двух крупных трансплантационных регистров - Scientific Registry of Transplant Recipients и European Liver Transplant Registry. Продолжение посвящено отечественной практике: истории развития трансплантации печени в России, достигнутым результатам и вопросам, которые еще требуют решения.

История развития трансплантации печени в РФ

Первые ортотопические трансплантации печени были выполнены в Советском Союзе более 30 лет назад, то есть на два десятилетия позже, чем в США и Европе. Главным образом такое отставание было обусловлено отсутствием нормативной базы, регламентирующей изъятие органов у доноров с сохраненным кровообращением и смертью, констатированной по неврологическим критериям. Такая возможность появилась лишь в начале 1987 года, когда были введены в действие «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» и «Временная инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов».

Выполнению первых трансплантаций предшествовала серьезная подготовительная работа, которая включала в себя, в том числе стажировки отечественных специалистов за рубежом.

Итогом стало практически одновременное проведение первых трансплантаций печени: 14 февраля 1990 г в РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского* и 27 февраля 1990 г в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова  (Рисунок 1). 

 *здесь и далее приводятся актуальные в настоящее время названия учреждений

К первой серии трансплантаций печени в РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского следует отнести 17 операций, выполненных 16 пациентам, (с февраля 1990 по март 1995 гг). Этот первоначальный опыт изложен в докторской диссертации академика РАН С.В. Готье «Ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении ее диффузных и очаговых заболеваний» [1]. В числе оперированных пациентов было 13 взрослых и 3 детей. По состоянию на 1 января 1996 года были живы четверо пациентов со сроками наблюдения после пересадки от 13 до 57 месяцев. Показатели месячной и годичной выживаемости реципиентов составили 56% и 25%.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова с февраля 1990 по декабрь 1991 гг было проведено 11 трансплантаций [2]. Оперировано 10 пациентов – одной больной на 5-сутки после трансплантации была выполнена повторная пересадка из-за тяжелого острого отторжения, приведшего к утрате трансплантата. Семь реципиентов погибли в сроки от 6 часов до 9 дней. Больная, оперированная первой, была выписана из клиники через 1,5 месяца после пересадки в удовлетворительном состоянии, однако спустя 3 месяца поступила повторно в связи с внепеченочным рецидивом гемангиоэндотелиомы, от чего и наступил летальный исход. Еще две пациентки, пережившие ранний послеоперационной период, скончались через 5 и 13 месяцев. Госпитальная (месячная) выживаемость реципиентов составила 30%, годичная – 10%.

К моменту выполнения первых пересадок печени в нашей стране мировой опыт превышал 30 тысяч операций, а ведущие центры сообщали о годичной выживаемости реципиентов в 70% - 90%.

Собственные результаты оказались хуже. По сути, первые отечественные команды проходили тот же, а может быть и более сложный, путь, что и пионеры трансплантации печени. Период распада Советского Союза и становления Российской Федерации, кризис 1990-х годов, невозможно считать благоприятным фоном для развития нового направления в трансплантации. Несмотря на все трудности, полное представление о которых могут иметь только участники тех событий, начало было положено.

Именно в 1990-е годы был принят Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (декабрь 1992 г.), начал свою работу Московский центр координации органного донорства (ноябрь 1995 г), выполнены первые в стране успешные родственные трансплантации печени (1997 г). В 1998 г. и 2000 г. стартовали две новые программы – в Санкт-Петербурге (РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова) и Москве (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского).

По ряду причин программа пересадки печени в Институте трансплантологии и искусственных органов была приостановлена и возобновлена лишь в 2004 году. В течение первого десятилетия операции выполнялись нерегулярно, а их суммарное количество к началу 2000 года составило 48.

C начала 2000-х годов наметилось увеличение количества выполняемых трансплантаций. Этот рост происходил за счет пересадок от родственных доноров, выполняемых в те годы в одном учреждении – РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского. Вплоть до 2005 года количество пересадок печени от посмертных доноров, не превышало значений 1990-1991 гг. Во многом, трансплантация фрагментов печени от живых доноров представляется вынужденной мерой, имеющей свои специфические риски и ограничения. Однако в ситуации критической нехватки органов посмертных доноров, обусловленной не их истинным дефицитом, а организационными проблемами, именно программа родственной трансплантации позволила перевести пересадку печени из разряда спорадических операций в регулярно выполняемое вмешательство, обеспечить «приживление» технологии в стране.

Начало устойчивого роста количества операций пришлось на 2005-2006 гг и было связано с возобновлением трансплантаций трупной печени в НМИЦТИО им. ак. В.И. Шумакова, дальнейшим развитием родственной программы в РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского, а НИИ СП им. Склифосовского и РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова в 2006 году впервые выполнили более 10 пересадок за год.

За внедрение трансплантации печени в российское здравоохранение сотрудники этих четырех учреждений были удостоены Премии Правительства РФ в области науки и техники за 2007 год.

Во второй половине 2000-х годов первые трансплантации печени были проведены в Екатеринбурге, Белгороде, Нижнем Новгороде и Самаре.

К концу 2009 года совокупный опыт страны превысил 700 операций.

Первые годы третьей декады отмечены практически одновременным открытием новых программ трансплантации печени, а к концу 2019 года в стране функционировал уже 31 центр.

С 2010 по 2019 г. было проведено 3459 операций. Активность центров в этот период варьировала в широких пределах: от 1 до 176 операций в год (медиана – 8).

По состоянию на конец 2021 г. за все время в России было выполнено 5355 трансплантаций печени, а с учетом 634 операций, проведенных в стране в 2022 г. (данные сайта НМИЦТИО им. Шумакова), суммарное количество вплотную приблизилось к отметке 6000 (Рисунок 2) [3-17].

Не вызывает сомнений, что трансплантация прочно вошла в арсенал методов лечения тяжелых заболеваний печени не только во взрослой, но и в педиатрической практике, технология вышла за пределы ведущих московских клиник и постепенно распространяется в регионах страны, операции выполняются во всех технических вариантах от посмертных и родственных доноров, резко сократился или вовсе иссяк поток российских пациентов, направляющихся за пересадкой в зарубежные клиники.

С другой стороны, обращаясь к значениям формальной метрики – количеству операций на один миллион населения невозможно не признать отставание России не только от стран-лидеров, но и от государств со сравнимым или более низким уровнем развития здравоохранения и экономики. Так, по данным отчета International Registry in Organ Donation and Transplantation, в 2019 году (т.е. до начала пандемии новой коронавирусной инфекции) в рейтинге из 64 стран, предоставивших сведения о трансплантационной активности, Российская Федерация находилась на 41 месте с показателем 4,06 трансплантации печени на млн населения (Рисунок 3), что в два раза меньше медианного значения – 8,8 операций на млн населения и свидетельствует о недостаточной обеспеченности населения данным видом медицинской помощи.

Результаты трансплантаций печени в России

Корректный расчет потребности в операциях по трансплантации печени не может быть основан исключительно на сопоставлении перечня стран по одному или нескольким количественным показателям. Такой анализ представляет собой весьма серьезную задачу, а с учетом специфики заболеваний печени, по-видимому, гораздо более сложную, чем определение потребности в пересадках почки. Тем не менее, нет оснований не согласиться с оценкой Готье С.В. и Хомякова С.М., сделанной еще в 2013 году, согласно которой потребность в трансплантации печени в России составляет не менее 2000 операций ежегодно [19].

Естественно, помимо количественных показателей, крайне важна эффективность выполняемых вмешательств – их непосредственные и отдаленные результаты. К сожалению, первое и до сегодняшнего дня единственное обобщение результатов трансплантаций печени, выполненных в стране, было сделано пятнадцать лет назад.

В 2008 году в книге «Трансплантация печени: руководство для врачей» Готье С.В., Константинов Б.А. и Цирульникова О.М. приводят следующие сведения [3]:

«С февраля 1990 г. по февраль 2007 г. в четырех трансплантационных центрах, функционирующих в России, была выполнена 131 ортотопическая трансплантация трупной печени 127 реципиентам. Общее длительное выживание реципиентов составило 82,4%, а выживание трансплантатов – 80,9%. <…> Максимальный срок наблюдения за реципиентом трупной печени составляет 16 лет».

«Анализ опыта 200 родственных трансплантаций печени, выполненных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за последние 10 лет  дает следующие данные. Среди реципиентов было 67 взрослых … и 129 детей. Длительное выживание получено у 94,5% реципиентов родственных трансплантатов, при этом выживание трансплантатов – 93,9%. Максимальный срок наблюдения за реципиентами родственных трансплантатов к моменту написания книги составил 10 лет».

Понятие «длительное выживание» трудно для интерпретации. Сами авторы определили его так:

«Под длительным выживанием реципиентов мы подразумеваем физическое здоровье в результате радикального излечения ранее существовавшего заболевания печени, а также полную социальную реабилитацию в виде восстановления трудоспособности, занятий спортом, создания семьи, рождения здоровых детей».

Объединение в один термин параметров продолжительности и качества жизни, которые взятые вместе позволяют полноценно оценить клинический эффект трансплантации, бесспорно, идеологически верно. Однако, с практической точки зрения, отсутствие указания на интервал времени между пересадкой и моментом регистрации исходов, не позволяет судить о частоте потерь трансплантатов и летальных исходов в конкретные сроки после операции.

В последующие годы системная работа по сбору, непрерывной актуализации и анализу результатов трансплантаций печени и других органов в Российской Федерации не проводилась. Отсутствуют обобщенные данные о структуре показаний к операциям, сведения о демографических характеристиках и тяжести состояния пациентов перед трансплантацией, о непосредственных и отдаленных исходах операций, осложнениях и используемых схемах иммуносупрессивной терапии.

Единственным источником информации об исходах трансплантаций печени являются статьи в научных периодических изданиях.

В период с 1991 по 2022 гг результаты трансплантаций печени, были представлены 17 отечественными центрами, совокупно – в 53 публикациях. Такое количество источников служит естественной предпосылкой для проведения мета-анализа, однако полнота и качество данных не позволяют выполнить подобную статистическую обработку корректно. Тем не менее, опубликованные работы могут быть использованы для того, чтобы сформировать ориентировочное представление о выживаемости реципиентов печени в России (Рисунок 4).

Выживаемость реципиентов после трансплантаций печени, выполненных за последние 10-12 лет (зеленые маркеры на Рисунке 4) составляет около 92% - 95% через месяц, 85% - 90% через год и 80% - 85% через три года и около 75% через 5 лет. Если провести сравнение с данными регистра ELTR [20], то оценка, сделанная на основании отечественных публикаций, очень близка к европейским данным. Однако такое сопоставление нельзя считать корректным в силу того, что сравниваться могут только однотипные данные, например, регистровые с регистровыми. Кроме того, сравнение не имеет смысла без учета структуры показаний к трансплантациям, тяжести состояния на момент операции и демографических характеристик реципиентов.

Список литературы

1. Готье С. В. Ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении ее диффузных и очаговых заболеваний : автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.27, 14.00.41 / С. В. Готье. – Москва, 1996. – 50 с.
2. Трансплантология. Руководство. Под ред. акад. В.И. Шумакова. – М.: «Медицина», 1995 – 391 с.:ил.
3. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 248 с.: ил.
4. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА И ТРАНСПЛАНТАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2006–2008 гг. СООБЩЕНИЕ I (по данным регистра Российского трансплантологического общества). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009;11(3):8-16. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2009-3-8-16
5. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2009 ГОДУ. II СООБЩЕНИЕ РЕГИСТРА РОССИЙСКОГО ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010;12(3):6-15. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2010-3-6-15
6. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. РАЗВИТИЕ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА И ТРАНСПЛАНТАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2006–2010 ГОДАХ. III СООБЩЕНИЕ РЕГИСТРА РОССИЙСКОГО ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011;13(2):6-20. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2011-2-6-20
7. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2011 ГОДУ. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012;14(3):6-18. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2012-3-6-18
8. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М. ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2012 ГОДУ (V сообщение регистра Российского трансплантологического общества). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013;15(2):8-22. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2013-2-8-22
9. Готье С., Мойсюк Я., Хомяков С. ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2013 ГОДУ. VI сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014;16(2):5-23. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2014-2-5-23
10. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М. ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2014 ГОДУ VII СООБЩЕНИЕ РЕГИСТРА РОССИЙСКОГО ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015;17(2):7-22. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2015-2-7-22
11. Готье С.В., Хомяков С.М. ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2015 ГОДУ. VIII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016;18(2):6-26. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2016-2-6-26
12. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2016 году IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2017;19(2):6-26. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2017-2-6-26
13. Готье С.В., Хомяков С.М. ДОНОРСТВО И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2017 ГОДУ. X СООБЩЕНИЕ РЕГИСТРА РОССИЙСКОГО ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018;20(2):6-28. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2018-2-6-28
14. Готье С.В., Хомяков C.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2018 году. XI сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019;21(3):7-32. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2019-3-7-32
15. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2019 году. XII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020;22(2):8-34. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2020-2-8-34
16. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2020 году XIII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2021;23(3):8-34. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2021-3-8-34
17. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2021 году. XIV сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022;24(3):8-31. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2022-3-8-31
18. International Registry in Organ Donation and Transplantation. Final Numbers 2019. https://www.irodat.org/img/database/pdf/Newsletter%20Dec%202020%20.pdf
19. Готье С.В., Хомяков С.М. ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ, ДОНОРСКОГО РЕСУРСА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЦЕНТРОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013;15(3):11-24. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2013-3-11-24
20. Adam R, Karam V, Cailliez V, O Grady JG, Mirza D, Cherqui D, Klempnauer J, Salizzoni M, Pratschke J, Jamieson N, Hidalgo E, Paul A, Andujar RL, Lerut J, Fisher L, Boudjema K, Fondevila C, Soubrane O, Bachellier P, Pinna AD, Berlakovich G, Bennet W, Pinzani M, Schemmer P, Zieniewicz K, Romero CJ, De Simone P, Ericzon BG, Schneeberger S, Wigmore SJ, Prous JF, Colledan M, Porte RJ, Yilmaz S, Azoulay D, Pirenne J, Line PD, Trunecka P, Navarro F, Lopez AV, De Carlis L, Pena SR, Kochs E, Duvoux C; all the other 126 contributing centers (www.eltr.org) and the European Liver and Intestine Transplant Association (ELITA). 2018 Annual Report of the European Liver Transplant Registry (ELTR) - 50-year evolution of liver transplantation. Transpl Int. 2018 Dec;31(12):1293-1317. doi: 10.1111/tri.13358.