Трансплантация: посмертный или живой донор ?

Существующий дефицит донорских органов заставляет трансплантологическое сообщество постоянно искать пути увеличения донорского пула.

Для этого используются расширение критериев посмертных доноров, хирургические приемы по разделению печени (split), новые технологии кондиционирования и машинной перфузии и т.д.

В то же время, есть недостаточно реализованный (в западном мире) потенциал живого донорства, с которым, однако, связаны с сложные этические моменты. 

Экскурс

Пути развития живого донорства печени пошли разными дорогами в западном и восточном мире.

В западных странах (Европа, США, и Россия в том числе), трансплантацию печени (ТП) делают чаще от посмертного, чем от живого донора [Adam, 2018; Готье, 2023, Jackson, 2022].

Исключением являются пересадки маленьким детям, где донором чаще всего выступают родители или другие члены семьи. В этом случае в качестве трансплантата используется левый латеральный сектор печени (2,3 сегмент).

Но для реципиента весом больше 15 кг этого объема недостаточно, и необходимо сделать донорскую резекцию и трансплантацию всей правой или левой доли. При этом возникают вопросы безопасности донора, этики, техники изъятия оптимального трансплантата и пересадки реципиенту (пересадка части печени более сложная технически операция, чем трансплантация целого органа)

NB! В Российской Федерации по закону живым донором может быть только кровный родственник

Ключевым моментом при ТП от живого донора являются безопасность донора и польза для пациента. Любые сомнения в безопасности операции как для донора, так и для реципиента, с учетом конкретных донорских критериев, служат поводом для отказа от выполнения ТП от этого донора данному пациенту.

• Осложнения у доноров включают кровотечения, инфекции, скопления жидкости, нарушение оттока желчи: стриктуры желчевыводящих путей, желчные затеки, кишечную непроходимость, тромбоз сосудов печени и др. Их частота составляет 1-3% и они могут потребовать экстренного лечения или повторной операции. Еще в 7-10% случаев может понадобиться минимальное вмешательство (пункция или эндоскопия) для устранения скопления жидкости или желчи. Также после донорской резекции могут возникнуть поздние осложнения (спайки брюшной полости, послеоперационные грыжи, постхолецистэктомический синдром). Суммарная частота осложнений у донора, от минимальных, проходящих самостоятельно, до серьезных, составляет до 35%. Кроме того, в мировой практике были случаи летальных исходов после донорской резекции печени. Частота их составляла от 0,1 до 0,4% (Broering, 2004). 

В восточных странах (Корее, Японии, Тайване, Китае), где в силу религиозных и культурных особенностей посмертное донорство практически отсутствует, живое донорство печени получило гораздо большее развитие и превалирует над посмертным.

"Пока западный мир развивал посмертное донорство, мы оттачивали наши навыки"*

*профессор Sung-Gyu Lee Медицинский Центр Asan, Южная Корея, крупнейший центр пересадки печени и абсолютный лидер ТП от живого донора в мире

Слова профессора подтверждаются впечатляющими результатами центра, которых они достигли благодаря “стандартизации хирургических подходов, протоколов отбора доноров и пациентов и их периоперационного ведения”  [Lee, 2019].

В западных странах развитие ТП от живого донора в конце прошлого века было подорвано высоким уровнем осложнений и несколькими случаями смерти доноров.

В чем причина?

• Это антропометрические параметры популяции: европеоиды в среднем выше, чем азиаты, поэтому невозможно использовать в качестве трансплантата левую долю печени, резекция которой безопаснее для донора, (Renz, 2003).
• Возможно, ТП от живого донора пробовали делать команды не накопившие достаточного опыта трансплантации и гепатобилиарной хирургии, и получив результаты хуже, чем ожидали, закрывали направление.
• В результате выборки не были слишком большими и не было достаточно качественных исследований, которые продемонстрировали бы преимущества ТП от живого донора и позволили бы найти меры и техники, снижающие донорские риски. А те исследования, которые публиковались на основании небольших серий и кейсов, сформировали осторожное отношение к живому донорству и задушили начальный энтузиазм (Lai, 2022)

Поиск баланса между преимуществами для реципиентов и безопасностью доноров сподвигли западное трансплантологическое сообщество сформулировать принципы трансплантации  от живого донора, которые звучат так (Barr, 2006): 

1. Показания к ТП от живого донора должны быть такими же, как к ТП от трупного донора (за исключением исследований одобренных локальным этическим комитетом, подразумевающих преимущество трансплантации от живого донора перед трупной);
2. Решение о ТП от живого донора должно быть принято после того как будут тщательно взвешены риски и польза предстоящего вмешательства относительно тяжести печеночной недостаточности, качества жизни и предполагаемого времени ожидания трупного органа;
3. Смертность и частота развития осложнений при правосторонней  гемигепатэктомии у живого донора составляют 0.4% и 35% соответственно. Поскольку существуют определенные риски для донора, клиники, выполняющие ТП от живого донора, должны утвердить протоколы (хирургические, до- и послеоперационные) минимизирующие эти риски;
4. У детей, выживаемость реципиентов и трансплантатов после родственной ТП (особенно от родителя) должны быть лучше,  чем при ТП от посмертного донора при таком же диагнозе пациента;
5. ТП от живого донора должна выполняться только в случае возможного благоприятного исхода у реципиента;

В это время в азиатских центрах добивались снижения донорских рисков другим путем:

• за счет усовершенствования технических подходов,
• изучения особенностей кровоснабжения и регенерации трансплантата,
• внедрения концепции хирургической двусторонней универсальности (подхода, подразумевающего выбор наиболее оптимальной стороны резекции исходя из конкретной анатомической ситуации, в отличие от предпочтения правой доле) (Huang, 2019).

Используя эти разработки Центр Asan докладывает 0% донорской летальности и серьезных осложнений в серии более чем 5000 трансплантаций [Lee, 2019].

За и против

Для реципиента очевидно преимущество ТП от живого донора:

• более короткий период ожидания трансплантации и снижение связанных с этим рисков прогрессирования заболевания
• родственная ТП - это плановая операция, к которой реципиент с хроническим нарушением функции печени подходит в максимально оптимальном состоянии
• при фульминантных  заболеваниях печени, требующих, как правило, экстренной ТП, живой родственный донор является быстро доступным, а порой единственным источником получения трансплантата.
• практически идеальный трансплантат (трансплантат оптимального качества)
• время ишемии при ТП от живого донора минимально и редко превышает 1 час (при ТП от посмертного донора, консервация в течение 8-10 часов вызывает ишемически-реперфузионные проблемы и может привести к тяжелой дисфункции), следовательно частота тяжелой дисфункции существенно ниже, как и частота ранних летальных исходов и утрат трансплантатов.

Осложнения же обусловлены тем, что используется фрагмент, а не целый орган

• больший риск осложнений связанных с желчными протоками, венозным оттоком, так как билиарные и венозные анастомозы при трансплантации части печени сложнее, чем при использовании целого органа. Чтобы избежать этих рисков, необходимо тщательное планирование операции и прецизионная хирургическая техника (Park, 2016).
• В итоге выживаемость трансплантатов и реципиентов при ТП от живого донора ожидаемо лучше, чем  при ТП от посмертного донора. По данным Американского регистра SRTR (Scientific Registry of Transplant Recipients) разница 3-летней выживаемости реципиентов печени составляет около 5%.

Трансплантация печени от живого донора требует высочайшего класса от трансплантационной команды.

Абсолютно необходима КТ с контрастом, компьютерная реконструкция анатомических структур для составления хирургического плана и расчет будущих объемов трансплантата и оставшейся части печени, потому что реципиент не должен страдать от синдрома small-for-size (осложнение, связанное с недостаточным объемом пересаженной печени, что приводит к печеночной недостаточности, портальной гипертензии и т.д.), а донор от пострезекционной печеночной недостаточности.

Трансплантация части печени подразумевает сложную реконструкцию желчных путей и венозного оттока, что требует от хирургов высокой квалификации, опыта гепатохирургии и трансплантационной хирургии, билатеральности - технической свободы выбора правой или левой доли для эксплантации. И, наконец, послеоперационное ведение требует от клиники широкого технического оснащения и квалификации специалистов смежных областей: диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), рентгенэндоваскулярной хирургии, эндоскопии и др. для купирования билиарных и сосудистых осложнений [Lee, 2010].

Кроме этого, с живым донорством связано много этически сложных вопросов:

• необходимость обширного и иногда инвазивного (биопсия) обследования донора,
• операция у здорового человека, ее риски и последствия,
• взаимоотношения с донором до операции и их изменения после,
• стресс, который испытывает донор в связи с болезнью близкого человека, своей операцией, рисками трансплантации реципиенту.

Перед трансплантационной командой встают задачи информирования и психологического сопровождения не только кандидата на пересадку, но и донора, ведь родственная пара сталкивается с очень сложными морально-этическими вопросами.

Также, в условиях таких стран как Россия, немаловажным преимуществом родственной ТП является отсутствие необходимости переезда из другого региона в столицу и расставания с семьей, своим жильем и работой, что бывает возможно далеко не для всех.

Неочевидные нюансы

• MELD

В качестве показания к ТП используется значение MELD 15 баллов, это отсечка между теми пациентами, кто имеет преимущество консервативной терапии (MELD <15) и теми, чью выживаемость улучшает проведение ТП (MELD ≥15) (Merion, 2005).

Несмотря на недостатки калькулятора MELD, это повсеместно используемый инструмент при трансплантации от посмертного донора.

Но справедливо ли его применение для пациентов с показаниями к ТП, у которых есть родственный донор и их не надо ранжировать в листе, особенно, когда прогноз заболевания однозначно неблагоприятный (например, при  ХГD, ПСХ)?

Нужно ли ждать пока MELD станет 15 или появятся жизнеугрожающие осложнения?

В недавнем исследовании, проведенном по данным американского регистра SRTR было продемонстрировано, что ТП от живого донора дает преимущество в выживаемости (дополнительные 13-17 лет жизни) уже при MELD-Na равном 11 (Jackson, 2022). 

• ГЦР

Выбор типа донора при ГЦР в западном мире традиционно был смещен в сторону посмертного. Однако, данные исследований говорят о увеличении выживаемости пациентов с ГЦР при ТП от живого донора. Это обусловлено отсутствием ожидания, в течение которого опухоль может прогрессировать и выйти за критерии, а пациент будет удален из листа (drop out) (Lai,2022)

Традиционные радиологические критерии для ТП при ГЦР (Миланские, USCF) не учитывают биологические свойства опухоли и ограничивают доступ пациентов к такому потенциально радикальному лечению, как ТП.

Но имеет ли право врачебное сообщество отказывать в трансплантации родственной паре, информированной и осознающей величину рисков летального исхода у реципиента, как в случае ГЦР, выходящего за критерии?

Где находится та отсечка, когда прогноз реципиента слишком плохой, чтобы донор мог пожертвовать часть своей печени по своему самостоятельному решению?

Эти вопросы требуют уточнения, а пока остаются на откуп врача или принятой в центре практики. 

А что у нас?

В России родственную трансплантацию печени выполняют в нескольких центрах.

В 2022 г. доля ТП от живых родственных доноров составила 24,0% от всех ТП.

В 2022г НМИЦ ТИО им. ак.В.И. Шумакова проведено 96 родственных ТП, в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна 24 операции, в ГНОКБ г. Новосибирска - 19, 2 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и 1 в ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург (Готье, 2023). 

Таким образом, трансплантация печени от живого донора позволяет избежать реципиенту ожидания пересадки и связанных с этим проблем, но предъявляет высокие требование к работе трансплантационной команды и несет определенные риски для донора, поэтому донор должен быть информирован о них и принимать решение осознанно и самостоятельно на основании достоверных сведений.

Выбор типа донора, если таковой выбор стоит перед пациентом и его врачом, очень индивидуален, поскольку для каждого пациента и его семьи разные аспекты за и против имеют разный вес.

Задача врача состоит в том, чтобы информировать пациента о всех возможностях, аргументированно ответить на вопросы, предоставить материалы для более подробного самостоятельного изучения и поддержать, какой бы путь пациент ни выбрал.

Литература

1. Adam R, Karam V, Cailliez V, et al. 2018 Annual Report of the European Liver Transplant Registry (ELTR) - 50-year evolution of liver transplantation. Transpl Int. 2018;31(12):1293-1317. doi:10.1111/tri.13358 [PubMed]
2. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2022 году. XV сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023;25(3):8-30. doi: 10.15825/1995-1191-2023-3-8-30 [DOI]
3. Jackson WE, Malamon JS, Kaplan B, Saben JL, Schold JD, Pomposelli JJ, et al. Survival Benefit of Living-Donor Liver Transplant. JAMA Surg (2022) 157:926–32. 10.1001/jamasurg.2022.3327 [PubMed]
4.  Broering DC, Wilms C, Bok P et al. (2004) Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases. Ann Surg, 240, 1013–1026 [PubMed]
5. Lee, Sung-Gyu MD, PhD1; Song, Gi-Won MD, PhD1; Yoon, Young-In MD, PhD1. An Exceptional Series: 5000 Living Donor Liver Transplantations at Asan Medical Center, Seoul, Korea. Transplantation 103(9):p 1739-1741, September 2019. | DOI: 10.1097/TP.0000000000002708 [PubMed]
6. Renz JF, Yersiz H, Farmer DG, Hisatake GM, Ghobrial RM, Busuttil RW. Changing faces of liver transplantation: partial-liver grafts for adults. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(1):31-44. doi:10.1007/s10534-002-0734-7 [PubMed]
7. Lai Q, Lerut J. A Western World Perspective of Survival Benefit of Living Donor Liver Transplantation: A Commentary to the Article by Jackson et al. Published in JAMA Surgery. Transpl Int. 2022 Oct 25;35:10931. doi: 10.3389/ti.2022.10931. [PubMed].
8. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG, et al. A report of the Vancouver Forum on the care of the live organ donor: lung, liver, pancreas, and intestine data and medical guidelines. Transplantation. 2006;81(10):1373-1385. doi:10.1097/01.tp.0000216825.56841.cd [PubMed]
9. Huang V, Chen CL, Lin YH, Lin TS, Lin CC, Wang SH, et al. Bilateral Proficiency over Time Leads to Reduced Donor Morbidity in Living Donor Hepatectomy. Hepatobiliary Surg Nutr (2019) 8:459–69. 10.21037/hbsn.2019.03.12 [PubMed]
10. Park GC, Song GW, Moon DB, et al. A review of current status of living donor liver transplantation. Hepatobiliary Surg Nutr. 2016;5:107–117. [PubMed]
11. Lee SG. Living-donor liver transplantation in adults. Br Med Bull. 2010; 94:33–48 [PubMed]
12. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005;5:307–313. [PubMed]
13. Lai Q, Sapisochin G, Lerut JP. Benefit of a Live Donor for Patients with Hepatocellular Carcinoma on the Waiting List-Reply. JAMA Surg (2022) 157:356–7. 10.1001/jamasurg.2021.6373 [PubMed]