Содержание
Сляднев Сергей Александрович, к.м.н. гастроэнтеролог, гепатолог-трансплантолог, Москва НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова
Трансплантация печени может спасти жизнь — но всегда ли она ставит точку в истории болезни?
Трансплантация печени — радикальный метод лечения многих тяжёлых заболеваний печени. Она позволяет повысить выживаемость и улучшает прогноз пациента. При отсутствии дисфункции транспланата сама по себе болезнь печени в значительно меньшей степени влияет на прогноз – на первый план выступают сердечно-сосудистые или онкологичсекие заболевания.
Но всегда ли новая печень означает, что болезнь тоже осталась в прошлом? Некоторые заболевания способны рецидивировать уже в трансплантате, другие требуют пожизненной профилактики, а в отдельных ситуациях риск возвращения болезни практически отсутствует. Разберём, что происходит после трансплантации при аутоиммунном гепатите, ПБХ, ПСХ, ГЦК, метаболическиассоциированной жировой болезни печени, хроническом гепатите B и болезни Вильсона — и какие факторы могут влиять на риск рецидива.
Аутоиммунный гепатит
Примерно 10–20% пациентов с аутоиммунным гепатитом (АИГ) в конечном итоге нуждаются в трансплантации печени (ТП). Однако пересадка не всегда означает окончательное исчезновение заболевания.
Метаанализ 2025 года, включивший около 2600 случаев, показал суммарную частоту рецидива АИГ после ТП около 21%. У детей рецидивы встречались чаще, чем у взрослых: 31% против 21%. Значимыми предикторами оказались эпизоды острого и хронического отторжения. При этом статистически значимой связи с полом, показателем MELD, HLA-DR3/DR4, основным ингибитором кальциневрина (такролимусом или циклоспорином) и типом донора выявлено не было [1].
К предполагаемым факторам риска также относят более молодой возраст реципиента, высокий уровень IgG до трансплантации, активность заболевания на момент ТП, несовпадение пола донора и реципиента, особенности серологического статуса по цитомегаловирусу и наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний [2–5].
Первичный билиарный холангит
Первичный билиарный холангит (ПБХ) с исходом в цирроз печени ещё сравнительно недавно был частой причиной ТП. Своевременная диагностика и развитие медикаментозной терапии заметно изменили ситуацию: по данным европейского регистра, доля трансплантаций по поводу ПБХ снизилась с 20% в 1986 году до 4% в 2015 году [6].
Но и после успешной операции ПБХ способен вернуться. По свежим данным, обобщающим результаты наблюдения 5710 пациентов, суммарная частота рецидива составила 15%. Применение циклоспорина и кортикостероидов в составе поддерживающей терапии ассоциировалось с меньшим риском рецидива, тогда как такролимус — с большим. При этом такролимус остаётся эффективным препаратом стартовой иммуносупрессиидля профилактики отторжения. Каждый дополнительный год возраста на момент трансплантации был связан со снижением риска рецидива примерно на 3% [7].
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) занимает особое место среди показаний к трансплантации печени. Пересадка требуется не только при терминальной печёночной недостаточности. Показаниями могут становиться частые рецидивы бактериального холангита, в том числе внутрипечёночные абсцессы, а также высокий риск развития холангиокарциномы.
Ранее ПСХ считался едва ли не самым часто рецидивирующим заболеванием среди аутоиммунных болезней печени после ТП. Современные данные несколько изменили это представление. Последний метаанализ более 4500 случаев показал суммарную частоту рецидива ПСХ не более 18%. С повышенным риском были связаны более молодой возраст реципиента, мужской пол, применение циклоспорина после ТП, острое отторжение и впервые возникшее воспалительное заболевание кишечника [8].
Гепатоцеллюлярная карцинома
Трансплантация печени — один из наиболее эффективных методов лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Тем не менее даже при отборе пациентов в рамках принятых трансплантационных критериев рецидив опухоли возникает примерно у 8–20% реципиентов и существенно ухудшает прогноз.
Один из факторов, потенциально влияющих на риск рецидива, — характер иммуносупрессивной терапии. Ингибиторы кальциневрина (ИКН), прежде всего такролимус и циклоспорин, составляют основу стандартных схем после ТП и эффективно предупреждают отторжение. Вместе с тем в ряде исследований более высокая экспозиция ИКН ассоциировалась с риском опухолевого рецидива [9–12].
Ингибиторы mTOR — сиролимус и эверолимус — также применяются после трансплантации и обладают противоопухолевыми свойствами. Их роль именно в профилактике рецидива ГЦК остаётся предметом дискуссии. Ранние исследования указывали на возможное улучшение выживаемости [13], тогда как последующие работы не всегда подтверждали значимую пользу, за исключением отдельных групп высокого риска [14, 15]. Более поздний метаанализ, включивший свыше 10 000 пациентов, показал снижение смертности и частоты рецидивов при использовании схем на основе ингибиторов mTOR, но одновременно — более высокую частоту специфических нежелательных явлений [16].
Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
Жировая болезнь печени, ранее обозначавшаяся как НАЖБП и сегодня рассматриваемая в рамках метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП), становится всё более значимым показанием к трансплантации. Но замена печени не устраняет метаболические факторы, которые привели к заболеванию.
Рецидив жировой болезни после ТП — распространённое явление. Его основа — сохраняющиеся метаболические сопутствующие заболевания, к которым после операции может присоединяться неблагоприятное влияние иммуносупрессивной терапии на массу тела, углеводный и липидный обмен. В опубликованных исследованиях частота рецидива варьировала от 41 до 90%; у части пациентов возможно прогрессирование до выраженного фиброза и цирроза трансплантата [17–20].
Для сравнения, по данным метаанализа, частота жировой болезни печени de novo в трансплантате составляла около 26% [21]. Это подчёркивает особую роль исходного метаболического фенотипа пациента. ИКН и глюкокортикостероиды способны ухудшать метаболический профиль, однако убедительных данных о выраженном влиянии конкретной схемы иммуносупрессии на частоту МАЖБП пока недостаточно; отдельного внимания заслуживает длительное применение преднизолона в дозе более 5 мг/сут [22–24].
Хронический вирусный гепатит B: риск реактивации
Хронический вирусный гепатит B (ХВГВ) остаётся важной причиной тяжёлого поражения печени и ГЦК. После трансплантации течение заболевания при правильно подобранной профилактике, как правило, благоприятное.
При постоянном приёме противовирусной терапии частота реактивации остаётся низкой — в представленных источниках не превышает 8–9%. Опубликованы данные об эффективных стратегиях как с использованием иммуноглобулина против гепатита B, так и, у отдельных категорий пациентов, на основе современных нуклеоз(т)идных аналогов без длительного применения иммуноглобулина [25–30].
Практически важный вывод здесь особенно прост: противовирусная профилактика после ТП должна быть длительной и непрерывной. Самовольная отмена терапии создаёт риск реактивации HBV и тяжёлых последствий. Поэтому «новая печень» не означает, что о вирусе можно забыть.
Болезнь Вильсона
На этом фоне болезнь Вильсона (БВ) выглядит принципиально иначе. Трансплантация может потребоваться при декомпенсированном циррозе, острой печёночной недостаточности, а в отдельных случаях — при тяжёлой прогрессирующей неврологической симптоматике, резистентной к терапии.
В отношении рецидива основного заболевания прогноз особенно благоприятен: пересаженная печень восстанавливает ключевой дефект печёночного обмена меди, поэтому рецидив БВ в трансплантате не ожидается. Более чем у 70% пациентов описан регресс неврологических проявлений после ТП [31, 32]. При этом в раннем послеоперационном периоде возможны редкие неврологические осложнения, что требует наблюдения пациента и после успешной операции.
Вместо вывода
Возврат первичного заболевания в трансплантат — не редкость и не повод считать трансплантацию неэффективной. Скорее это напоминание о том, что пересадка печени меняет естественное течение болезни, но не всегда устраняет её причины.
После ТП пациенту по-прежнему требуется регулярное наблюдение: контроль функции трансплантата, оценка риска рецидива, коррекция метаболических факторов, грамотный подбор иммуносупрессии и, когда это необходимо, непрерывная противовирусная терапия. При своевременном выявлении многие рецидивы и реактивации поддаются лечению. В отдельных тяжёлых случаях может потребоваться ретрансплантация.
Поэтому правильный вопрос после успешной пересадки — не «можно ли теперь забыть о болезни?», а «что нужно контролировать, чтобы сохранить трансплантат как можно дольше?»
Литература
1. Amador WFO, Vitor IC, Tomé MR, et al. Global epidemiology and determinants of autoimmune hepatitis recurrence post-liver transplantation: A systematic review and meta-analysis. Transplant Rev (Orlando). 2026;40(1):100984. doi:10.1016/j.trre.2025.100984.
2. González-Koch A, Czaja AJ, Carpenter HA, et al. Recurrent autoimmune hepatitis after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl. 2001;7(4):302–310. doi:10.1053/jlts.2001.21449.
3. Heffron TG, Smallwood GA, Oakley B, et al. Adult and pediatric liver transplantation for autoimmune hepatitis. Transplant Proc. 2003;35(4):1435–1436. doi:10.1016/S0041-1345(03)00457-3.
4. Reich DJ, Fiel I, Guarrera JV, et al. Liver transplantation for autoimmune hepatitis. Hepatology. 2000;32(4 Pt 1):693–700. doi:10.1053/jhep.2000.16666.
5. Molmenti EP, Netto GJ, Murray NG, et al. Incidence and recurrence of autoimmune/alloimmune hepatitis in liver transplant recipients. Liver Transpl. 2002;8(6):519–526. doi:10.1053/jlts.2002.32981.
6. Harms MH, Janssen QP, Adam R, et al. Trends in liver transplantation for primary biliary cholangitis in Europe over the past three decades. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(3):285–295. doi:10.1111/apt.15060.
7. Passos PRC, Filho VOC, Noronha MM, et al. Recurrent primary biliary cholangitis after liver transplantation: A global meta-analysis of epidemiology and risk factors. Am J Transplant. 2026;26(3):621–632. doi:10.1016/j.ajt.2025.10.009.
8. Vitor IC, Tomé MR, Amador WFO, et al. Primary Sclerosing Cholangitis Recurrence After Liver Transplantation: A Systematic Review and Updated Meta-Analysis. Liver Int. 2026;46(6):e70673. doi:10.1111/liv.70673.
9. Lerut J, Iesari S, Foguenne M, Lai Q. Hepatocellular cancer and recurrence after liver transplantation: what about the impact of immunosuppression? Transl Gastroenterol Hepatol. 2017;2:80. doi:10.21037/tgh.2017.09.06.
10. Vivarelli M, Cucchetti A, Piscaglia F, et al. Analysis of risk factors for tumor recurrence after liver transplantation for hepatocellular carcinoma: key role of immunosuppression. Liver Transpl. 2005;11(5):497–503. doi:10.1002/lt.20391.
11. Vivarelli M, Cucchetti A, La Barba G, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma under calcineurin inhibitors: reassessment of risk factors for tumor recurrence. Ann Surg. 2008;248(5):857–862. doi:10.1097/SLA.0b013e3181896278.
12. Rodríguez-Perálvarez M, Tsochatzis E, Naveas MC, et al. Reduced exposure to calcineurin inhibitors early after liver transplantation prevents recurrence of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2013;59(6):1193–1199. doi:10.1016/j.jhep.2013.07.012.
13. Toso C, Merani S, Bigam DL, et al. Sirolimus-based immunosuppression is associated with increased survival after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2010;51(4):1237–1243. doi:10.1002/hep.23437.
14. Yanik EL, Chinnakotla S, Gustafson SK, et al. Effects of maintenance immunosuppression with sirolimus after liver transplant for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. 2016;22(5):627–634. doi:10.1002/lt.24395.
15. Saliba F, Duvoux C, Gugenheim J, et al. Efficacy and Safety of Everolimus and Mycophenolic Acid With Early Tacrolimus Withdrawal After Liver Transplantation: A Multicenter Randomized Trial. Am J Transplant. 2017;17(7):1843–1852. doi:10.1111/ajt.14212.
16. Zhang G, Duan B, Li G. mTORi-based immunosuppression reduces HCC recurrence at the expense of increased adverse side effects: A systematic review and meta-analysis. Clin Transplant. 2022;36(12):e14823. doi:10.1111/ctr.14823.
17. Bhati C, Idowu MO, Sanyal AJ, et al. Long-term Outcomes in Patients Undergoing Liver Transplantation for Nonalcoholic Steatohepatitis-Related Cirrhosis. Transplantation. 2017;101(8):1867–1874. doi:10.1097/TP.0000000000001709.
18. Contos MJ, Cales W, Sterling RK, et al. Development of nonalcoholic fatty liver disease after orthotopic liver transplantation for cryptogenic cirrhosis. Liver Transpl. 2001;7(4):363–373. doi:10.1053/jlts.2001.23011.
19. Malik SM, Devera ME, Fontes P, et al. Recurrent disease following liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis cirrhosis. Liver Transpl. 2009;15(12):1843–1851. doi:10.1002/lt.21943.
20. Kakar S, Dugum M, Cabello R, et al. Incidence of Recurrent NASH-Related Allograft Cirrhosis. Dig Dis Sci. 2019;64(5):1356–1363. doi:10.1007/s10620-018-5413-9.
21. Losurdo G, Castellaneta A, Rendina M, et al. Systematic review with meta-analysis: de novo non-alcoholic fatty liver disease in liver-transplanted patients. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(6):704–714. doi:10.1111/apt.14521.
22. Kappus M, Abdelmalek M. De Novo and Recurrence of Nonalcoholic Steatohepatitis After Liver Transplantation. Clin Liver Dis. 2017;21(2):321–335. doi:10.1016/j.cld.2016.12.006.
23. Sprinzl MF, Weinmann A, Lohse N, et al. Metabolic syndrome and its association with fatty liver disease after orthotopic liver transplantation. Transpl Int. 2013;26(1):67–74. doi:10.1111/j.1432-2277.2012.01576.x.
24. Dureja P, Mellinger J, Agni R, et al. NAFLD recurrence in liver transplant recipients. Transplantation. 2011;91(6):684–689. doi:10.1097/TP.0b013e31820b6b84.
25. Gane EJ, Angus PW, Strasser S, et al. Lamivudine plus low-dose hepatitis B immunoglobulin to prevent recurrent hepatitis B following liver transplantation. Gastroenterology. 2007;132(3):931–937. doi:10.1053/j.gastro.2007.01.005.
26. Jiang L, Yan L, Li B, et al. Prophylaxis against hepatitis B recurrence posttransplantation using lamivudine and individualized low-dose hepatitis B immunoglobulin. Am J Transplant. 2010;10(8):1861–1869. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03208.x.
27. Saab S, Desai S, Tsaoi D, et al. Posttransplantation hepatitis B prophylaxis with combination oral nucleoside and nucleotide analog therapy. Am J Transplant. 2011;11(3):511–517. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03416.x.
28. Radhakrishnan K, Chi A, Quan DJ, et al. Short Course of Postoperative Hepatitis B Immunoglobulin Plus Antivirals Prevents Reinfection of Liver Transplant Recipients. Transplantation. 2017;101(9):2079–2082. doi:10.1097/TP.0000000000001786.
29. Fung J, Chan SC, Cheung C, et al. Oral nucleoside/nucleotide analogs without hepatitis B immune globulin after liver transplantation for hepatitis B. Am J Gastroenterol. 2013;108(6):942–948. doi:10.1038/ajg.2013.111.
30. Fung J, Wong T, Chok K, et al. Long-term outcomes of entecavir monotherapy for chronic hepatitis B after liver transplantation: Results up to 8 years. Hepatology. 2017;66(4):1036–1044. doi:10.1002/hep.29191.
31. Wang A, Bakir N, Ngo C, et al. Postoperative Outcomes Following Liver Transplantation for Wilson's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Transplant. 2025;39(6):e70155. doi:10.1111/ctr.70155.
32. Turgut E, Aydin C, Kayaalp C, Yilmaz S. Liver transplantation in Wilson’s disease: A systematic review. Ann Liver Transplant. 2021;1:113–122. doi:10.52604/alt.21.0018.
