Пациенты с хроническими заболеваниями печени и развившимся циррозом часто приходят к нам на прием с несколькими жалобами, самыми распространенными из которых (встречаются у 70-80%) являются усталость, боль, плохой сон, мышечные спазмы, чувство нехватки воздуха и снижение либидо. Одни жалобы связаны только со снижением качества жизни, тогда как другие (плохой сон, чувство нехватки воздуха) определяют прогноз пациента. Сегодня мы поговорим о нескольких причинах одышки у пациентов с заболеваниями печени, а именно о порто-лёгочных синдромах.
К порто-лёгочным синдромам относят гепато-пульмональный синдром (ГПС), порто-лёгочную гипертензию (ПЛГ) и печёночный гидроторакс.
Данные осложнения заболеваний печени проявляются одышкой, обладают общими звеньями патогенеза, тем не менее, отличаются методами диагностики, терапии и главное прогнозом. Далее, разговор пойдет о ГПС и ПЛГ.
Основная информация представлена в таблице, на рисунке - алгоритм действий.
Гепато-пульмональный синдром
ГПС характеризуется триадой (ВСЕ ТРИ ПРИЗНАКА):
- нарушение обмена газов (PaO2 менее 80 мм.рт.ст. или повышение альвеолярно-артериального градиента кислорода >15 мм.рт.ст., >20 мм.рт.ст. для 65+ лет*),
- признаки внутрилегочной вазодилятации (по ЭХО-КГ с контрастом или перфузионному сканированию легких)
- портальная гипертензия (не обязательно - цирротическая).
ГПС развивается вследствие расширения капилляров и легочных артериол (из-за повышения концентрации NO, CO, молекул воспаления у пациентов с заболеваниями печени), неоангиогенеза и формирования шунта справа-налево, которые приводят к вентиляционно-перфузионному несоответствию и гипоксемии. Более детально - на рисунке ниже (оригинальная статья - по ссылке тут).
ГПС встречается у 4-47% пациентов с хроническими заболеваниями печени и у 1/3 пациентов в листе ожидания ОТП.
Интересно, что описаны случаи ГПС при нецирротической портальной гипертензии, острой печеночной недостаточности и хронической сердечной недостаточности с дисфункцией правых отделов сердца.
Мы можем заподозрить ГПС при снижении сатурации менее 96-97% (чувствительность 29% и 56% соответственно) или при снижении сатурации на >2% с момента предыдущего осмотра. Также, характерна прогрессирующая одышка, цианоз, платипноэ (ухудшение одышки при переходе из горизонтального в вертикальное положение) и ортодеоксия (снижение оксигенации при переходе из горизонтального в вертикальное положение на > 4 мм.рт.ст.), примерно у четверти пациентов. Пациенты с ГПС легкой-средней тяжести (PaO2 более 60 мм.рт.ст.) часто не предъявляют жалоб на одышку по разным причинам (напр. сниженная физическая активность), поэтому важно проводить пульсоксиметрию на каждом осмотре, в особенности у пациентов в листе ожидания ОТП.
Как диагностировать гепато-пульмональный синдром?
Диагноз подтверждаем артериальной КЩС, ЭХО-КГ при введении физраствора с микропузырьками(появление пузырьков в левом предсердии между 4 и 6 сердечными циклами) или перфузионной сцинтиграфией легких (>6% шунтовая фракция головного мозга). Подробнее об этом - в 2 статьях, здесь и здесь. Косвенные признаки вазодилятации могут быть отмечены при рентгенографии/МСКТ грудной клетки, КТ-ангиографии лёгких.
Чем его лечить?
Терапия ГПС лёгкой и средней тяжести ГПС состоит из регулярных осмотров (каждые 6-12 месяцев) с пульсоксиметрией, оценкой MELD-Na, тест 6-ти минутной ходьбы и артериальной КЩС по надобности. Кислородотерапия проводится пациентам с тяжелым ГПС (РаО2 менее 60 мм.рт.ст. или SаО2 менее 88%) или со средним/легким ГПС при наличии ночной десатурации или десатурации при нагрузке. В среднем, без проведения ОТП около 50% пациентов погибают в течение 2,5 лет с момента постановки диагноза.
Единственным методом терапии, способным улучшить прогноз пациентов с ГПС является пересадка печени. Газообмен обычно восстанавливается в течение 6-12 месяцев у 80% пациентов, однако встречаются случаи рефрактерного ГПС. 5-ти летняя выживаемость у пациентов с циррозом и ГПС не отличается от пациентов с циррозом без ГПС после ОТП. Тем не менее, выше риск смерти в первые 6 месяцев после ОТП (33% против 9%). РаО2 менее 44 мм.рт.ст до операции является важной точкой отсечения, ниже которой возрастает смертность после ОТП (ОР 1.58 [1.15-2.18]). Поэтому эксперты EASL и AASLD рекомендуют рассмотреть включение пациентов с тяжёлым ГПС (менее 60 мм.рт.ст) в лист ожидания ОТП, а выполнение ОТП желательно до снижения РаО2 менее 50 мм.рт.ст.
Порто-лёгочная гипертензия
Порто-лёгочная гипертензия относится к разновидности легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) (I группа по ВОЗ) и характеризуется наличием признаков лёгочной артериальной гипертензии у пациентов с портальной гипертензией, вне зависимости от наличия хронического заболевания печени. Считается, что при ПЛГ преобладают вазоконстрикторы, которые вместе с медиаторами воспаления, повышением нагрузки на эндотелий (shear-stress) из-за увеличения притока крови к легким и транслокацией бактериальной флоры способствуют гипертрофии медии, вазоконстрикции и тромбозу, что и приводит к повышению легочной гипертензии.
У пациентов с циррозом печени ПЛГ встречается от 2 до 15% случаев, а в структуре легочной артериальной гипертензии составляет около 10%. В среднем, от момента диагностики портальной гипертензии до момента развития ПЛГ проходит от 2 до 15 лет.
Характерные клинические признаки ПЛГ - это признаки собственно лёгочной гипертензии:
- прогрессирующая одышка, особенно при физической нагрузке,
- атипичная стенокардия,
- синкопе,
- ортопноэ,
- набухание шейных вен,
- акцент 2 тона на легочной артерии,
- S3 тон,
- отёки нижних конечностей.
Тем не менее, около 60% пациентов с ПЛГ не предъявляют специфичных жалоб, до 50% пациентов имеют нормальную сатурацию в покое, что должно подталкивать нас обязательно расспрашивать при сборе анамнеза о переносимости физических нагрузок и при любых подозрениях рекомендовать дальнейшее обследование.
Как диагностировать порто-лёгочную гипертензию?
Мы можем заподозрить ПЛГ при наличии жалоб на выраженную одышку, непропорциональные для функции печени отёки, набухание вен шеи.
Диагностика основана на данных ЭхоКГ, которая позволяет стратифицировать риск лёгочной гипертензии на низкий и умеренный/высокий (ключевой показатель - пиковая скорость трикуспидальной регургитации более 2,8 м/с), исключении других причин легочной гипертензии (поражение левых отделов сердца, лёгких, хроническая тромбоэмболическая легочная болезнь), и проведении катетеризации правых отделов сердца для определения основных диагностических показателей гемодинамики (среднего давления в легочной артерии, давлении заклинивания, легочного сопротивления).
А чем лечить?
Терапия ПЛГ идентична терапии лёгочной артериальной гипертензии (блокаторы кальциевых каналов при наличии показаний, диуретики, ЛАГ-специфическая терапия в зависимости от функционального класса), за исключением того, что также проводится коррекция осложнений портальной гипертензии при надобности (например, лигирование ВРВП).
Важно, что, зачастую, при возможности у пациентов с ПЛГ избегают назначения бета-блокаторов и выполнения TIPS, так как они ухудшают функцию правого желудочка.
Трансплантация печени обычно приводит к улучшению состояния (нормализация расчетного давления в легочной артерии у 61%) в особенности при комбинации с ЛАГ-специфической терапией, однако сопряжено с высокими рисками, которые определяются средним давлением в легочной артерии (противопоказано при более 50 мм.рт.ст., целевые значения на ЛАГ-специфической терапии менее 35 мм.рт.ст. для ОТП).
В целом, прогноз пациентов с ПЛГ хуже, при сравнении с другими пациентами I группы — 5-ти летняя выживаемость около 40%, а оценка влияния ЛАГ-специфической терапии при ПЛГ в настоящий момент затруднительна из-за малого объема и разнородности данных. Стоит также сказать, что прогноз пациента с ПЛГ могут определяют два состояния, как основное заболевание печени, так и лёгочная гипертензия, что подчёркивает значимость мульдисциплинарного ведения таких сложных пациентов.
